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行政財産使用許可申請書
水道局が所有する用地等を使用する場合には、必ず行政財産使用許可申請書を提出してください。
１ 新規の方
〇行政財産の目的外使用許可を受けるためには、行政財産使用許可申請書による申請が必要です。
使用を開始するまでに申請を行い、行政財産の目的外使用許可を受けてください。
〇申請時に、位置図、平面図、断面図、立面図、現況写真等、使用する物件や状況に応じ
て、使用の状況がよくわかる資料及び誓約書を申請書に添付してご提出ください。
〇申請書を提出後、内容を審査したうえでその可否を決定し、通知書を交付します。
〇許可書の発行を受けて行政財産の使用をするときは、山陽小野田市水道局行政財産の目的外使用に係る
使用料規程（平成28年水管規程第7号）に基づき使用料が必要となります。
2 更新の方
〇許可を受けた行政財産のうち、引き続き使用する場合においても申請が必要です。
〇許可期間は原則1年間です。更新する場合には期間満了の1月前までに水道局へ提出してください。
提出しない場合は、取消しとなるため速やかに地下及び地上物件（建物物件）を撤去し、整地（清掃）
のうえ返還すること。なお、それに伴い生じる原形復旧及び撤去、移設等に関する費用の一切は申請者
の負担となります。この取り扱いは期間終了（満了）した場合も同様です。
〇更新時に使用物件一覧、誓約書、その他必要な書類を申請書に添付してください。
提出書類
提出部数：1部
◆新規の方
１ 行政財産使用許可申請書 申請書 [Wordファイル／34KB] 申請書 [PDFファイル／53KB]
２ 誓約書 誓約書 [Wordファイル／27KB] 誓約書 [PDFファイル／79KB]
３ 位置図、平面図、断面図、立面図、現況写真等
４ その他必要と思われる書類（物件又は施設構造図、地下埋設物占用者間協議書等）
５ 返信用封筒（切手貼付）※決定通知書を郵送希望の方のみ（窓口で交付される方は不要です）
◆更新の方
１ 行政財産使用許可申請書 申請書 [Wordファイル／34KB] 申請書 [PDFファイル／53KB]
２ 誓約書 誓約書 [Wordファイル／27KB] 誓約書 [PDFファイル／79KB]
３ 使用物件一覧及びその他必要と思われる書類
４ 返信用封筒（切手貼付）※決定通知書を郵送希望の方のみ（窓口で交付される方は不要です）
◆その他
※加工を伴う場合は、加工許可申請書（申請書 [Wordファイル／12KB] 申請書 [PDFファイル／53KB]）が必要です。
提出先
山陽小野田市水道局 総務課 財政係
電話：0836-83-4111（直通）
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