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令和6年度 山陽小野田市定期予防接種 受託医療機関向け
令和6年度 山陽小野田市予防接種請求方法
提出締め切り
該当月の翌月10日まで
提出先
山陽小野田市健康増進課（厚狭地区複合施設内）
住所：〒757-8634 山陽小野田市大字鴨庄94番地
提出物
・山陽小野田市定期予防接種（A類疾病）委託料請求書
令和6年度山陽小野田市定期予防接種（A類疾病）委託料請求書 [PDFファイル／96KB]
令和6年度山陽小野田市定期予防接種（A類疾病）委託料請求書 [Excelファイル／44KB]
・山陽小野田市定期予防接種（B類疾病）委託料請求書
令和6年度山陽小野田市定期予防接種（B類疾病）委託料請求書 [PDFファイル／140KB]
令和6年度山陽小野田市定期予防接種（B類疾病）委託料請求書 [Excelファイル／92KB]
インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証
インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証 [PDFファイル／75KB]
インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証 [Excelファイル／24KB]
副反応の報告について
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種後副反応疑い報告書 [PDFファイル／408KB]
予防接種後副反応疑い報告書 [Excelファイル／53KB]
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 [PDFファイル／192KB]
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 [Excelファイル／24KB]
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 [PDFファイル／178KB]
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 [Excelファイル／25KB]
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 [PDFファイル／118KB]
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 [Excelファイル／36KB]
心筋炎調査票
心筋炎調査票 [PDFファイル／175KB]
心筋炎調査票 [Excelファイル／35KB]
心膜炎調査票
心膜炎調査票 [PDFファイル／175KB]
心膜炎調査票 [PDFファイル／175KB]
予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用）
予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用） [PDFファイル／51KB]
副反応疑い報告制度について
厚生労働省ホームページにも各報告書が掲載してありますのでご参照ください。
予防接種法に基づく医師等の報告のお願い(外部サイトへリンク）
山口県医師会加入以外の医療機関との委託契約について
山口県医師会に加入されていない医療機関は本市との委託契約が必要です。
接種を希望される山陽小野田市民の方がおられる場合は早めに健康増進課（0836-71-1814）までお問合せください。
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