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山陽小野田市定期予防接種(B類疾病)受託医療機関向け

令和4年度 山陽小野田市予防接種請求方法

提出締め切り

該当月の翌月10日まで

提出先

山陽小野田市健康増進課(厚狭地区複合施設内)
住所:〒757-8634 山陽小野田市大字鴨庄94番地

提出物

・山陽小野田市定期予防接種(B類疾病)委託料請求書

山陽小野田市定期予防接種(B類疾病)委託料請求書 [PDFファイル/228KB]
山陽小野田市定期予防接種(B類疾病)委託料請求書 [Excelファイル/89KB]

インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証

インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証 [PDFファイル/75KB]
インフルエンザ・成人用肺炎球菌予防接種済証 [Excelファイル/24KB]

 

副反応の報告について

予防接種後副反応疑い報告書

予防接種後副反応疑い報告書 [PDFファイル/408KB]
予防接種後副反応疑い報告書 [Excelファイル/53KB]

急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票

急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票 [PDFファイル/192KB]
急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票 [Excelファイル/24KB]

ギラン・バレ症候群(GBS)調査票

ギラン・バレ症候群(GBS)調査票 [PDFファイル/178KB]
ギラン・バレ症候群(GBS)調査票 [Excelファイル/25KB]

血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票

血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票 [PDFファイル/118KB]
血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票 [Excelファイル/36KB]

心筋炎調査票

心筋炎調査票 [PDFファイル/175KB]
心筋炎調査票 [Excelファイル/35KB]

心膜炎調査票

心膜炎調査票 [PDFファイル/175KB]
心膜炎調査票 [PDFファイル/175KB]

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用)

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用) [PDFファイル/51KB]

 

副反応疑い報告制度について

厚生労働省ホームページにも各報告書が掲載してありますのでご参照ください。
予防接種法に基づく医師等の報告のお願い(外部サイトへリンク)

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