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よくいただく質問と回答(介護保険)

保険料について

Q.介護保険は強制加入なのですか。介護サービスを受けるつもりがなければ、加入しなくてもよいのですか。
Q.介護保険の被保険者となるためには手続きが必要ですか。また、保険証はいつ交付されるのですか。
Q.第2号被保険者のサービスの対象となる「特定疾病」とは何ですか。
Q.保険料は一度決まったら変わらないのですか。
Q.住んでいる市区町村によって保険料が異なるのはどうしてですか。
Q.保険料を滞納するとどうなりますか。
Q.保険料はいつから納めるのですか。

認定について

Q.介護保険制度の内容や、申請手続きなどについてはどこに問い合わせればいいのですか。
Q.認定結果に納得できないときはどうすればよいのですか。
Q.利用したサービスの内容への苦情や、サービス事業者とのトラブルについてはどこへ相談すればいいのですか。
Q.認定有効期間中に状態が悪くなった場合は。
Q.交通事故などで要介護状態になった場合も、介護サービスが受けられますか。
Q.第2号被保険者は保険料を納めるのに、サービス利用が特定疾病に限定されているのはなぜですか。
Q.申請は、必ず本人または家族が行わなければならないのですか。
Q.緊急な必要から、申請前にサービスを利用したときはどうなるのですか。
Q.訪問調査の内容はどのようなものですか。
Q.要介護認定には有効期限があるのでしょうか。

予防給付について

Q.予防給付になるとどの程度のサービスが利用できますか。
Q.予防給付の訪問介護は何時間まで利用できますか。
Q.予防給付のデイサービスやデイケアは週何回利用できますか。
Q.予防給付になったら現在利用している車いすや電動ベッドなどは借りられなくなりますか。

ケアプラン・居宅サービスについて

Q.ケアプランは自分でも作成していいのですか。
Q.ケアプランを作成しないでもサービスは利用できますか。
Q.ケアマネジャーとはどのような人ですか。
Q.居宅介護支援事業所はどうやって選んだらいいのですか。
Q.同じサービスでも、利用するサービス事業者によって利用料が異なるのですか。
Q.限度額を超えてサービスを利用することはできないのですか。
Q.要介護認定を受けても、必要な介護を家族がする場合には、その分の介護保険の給付を現金で受けられますか。
Q.自己負担が高額となったときはどうなりますか
Q.住所地以外の介護サービスは利用できないのですか。
Q.支給限度額はすべての在宅介護サービス費用を合計したものになるのですか。

施設サービスについて

Q.介護保険施設への入所は、本人や家族が選ぶことができるのですか。
Q.特別養護老人ホームの入所は申し込み順ですか。
Q.介護老人保健施設(老人保健施設)とはどういう位置づけの施設ですか。
Q.介護療養型医療施設とはどういう位置づけの施設ですか。
Q.ケアハウスとはどういう施設ですか。
Q.介護保険施設に入所した場合でも、費用の1割を負担するだけでよいのですか。
Q.現在施設に入所しているが、更新で要支援になった場合、退所することになるのですか。
Q.サービス付き高齢者住宅とはどういう施設ですか。

質問と回答

Q.介護保険は強制加入なのですか。介護サービスを受けるつもりがなければ、加入しなくてもよいのですか。

A.介護保険は、介護の負担を社会全体で連帯して支えあう社会保険制度ですから、本人の希望やサービスを利用するしないに関わらず、原則として40歳以上のすべての人が加入します。

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Q.介護保険の被保険者となるためには手続きが必要ですか。また、保険証はいつ交付されるのですか。

A.介護保険に加入するための手続きは、第1号被保険者については市区町村ごとに、第2号被保険者については各医療保険ごとに行いますので、個別に手続きする必要はありません(被保険者資格取得後、転出入する場合などは届け出が必要となります)。

保険証については、第1号被保険者には、65歳到達後市から送付します。第2号被保険者は、要介護認定を申請した場合などを除き、原則として保険証は交付されません。

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Q.第2号被保険者のサービスの対象となる「特定疾病」とは何ですか。

A.政令により次の16疾病が定められています。

  1. 筋萎縮性側策硬化症
  2. 後縦靭帯骨化症
  3. 骨折を伴う骨粗鬆症
  4. 他系統萎縮症
  5. 初老期における認知症(アルツハイマー病、脳血管性認知症等)
  6. 脊髄小脳偏性症
  7. 脊柱管狭窄症
  8. 早老症(ウエルナー症候群)
  9. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  10. パーキンソン病関連疾患
  11. 脳血管疾患
  12. 閉塞性動脈硬化症
  13. 関節リウマチ
  14. 慢性閉塞性肺疾患
  15. 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
  16. 末期がん

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Q.保険料は一度決まったら変わらないのですか。

A.保険料は、サービス整備状況や要介護者数などに応じて見直すことが必要です。そのため、第1号被保険者の保険料の基礎となる基準額や保険料率は、3年ごとに策定される介護保険事業計画の際に算定し直します(また保険料は、その年度に課される住民税などによっても変更されます)。

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Q.住んでいる市区町村によって保険料が異なるのはどうしてですか。

A.介護保険は市区町村ごとに運営されるため、サービスの整備が進んでいる市区町村では、それだけ保険料も高くなります。市区町村独自のサービスや規定に上乗せしたサービスを行う場合なども、その費用は第1号被保険者の保険料で負担するため、保険料の水準が高くなります。

なお、75歳以上の後期高齢者が多かったり、所得水準が低く財源が不足する市区町村などについては、国の調整交付金により保険料の格差が是正されることになっています。

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Q.保険料を滞納するとどうなりますか。

A.サービス費用をいったん全額負担し、申請により後から償還払いされる形となったり、給付の一部または全部を差し止められることなどがあります。

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Q.保険料はいつから納めるのですか。

A.第1号被保険者の保険料は、65歳に到達した月(誕生日の前日の属する月)の分から納めます。第2号被保険者も同様、40歳に到達した月の分からとなります。

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Q.介護保険制度の内容や、申請手続きなどについてはどこに問い合わせればいいのですか。

A.身近な地域包括支援センターや、市役所高齢福祉課介護保険係にお問い合わせください。

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Q.認定結果に納得できないときはどうすればよいのですか。

A.要介護認定の結果に不服や疑問があるときには、まずは市の窓口までご相談ください。その上で納得できない場合には、通知があった日の翌日から60日以内に、県に設置されている第三者機関の「介護保険審査会」に申し立てをすることができます。

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Q.利用したサービスの内容への苦情や、サービス事業者とのトラブルについてはどこへ相談すればいいのですか。

A.山陽小野田市や居宅介護支援事業者などが窓口となります。また、山口県国民健康保険団体連合会に相談することもできます。

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Q.認定有効期間中に状態が悪くなった場合は。

A.有効期間内に心身の状態が悪化した場合は、期間満了を待たずに認定の変更を申請できます。担当のケアマネジャーや地域包括支援センターに相談してください。

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Q.交通事故などで要介護状態になった場合も、介護サービスが受けられますか。

A.第1号被保険者は、介護が必要となった原因を問わず介護サービスを利用できますので、交通事故による障害も介護保険のサービスの対象となります。ただし、要介護状態となった原因が第三者の行為による場合で、被害者(サービス利用者)が損害賠償を受けた場合は、市からの保険給付は行われません。一方、第2号被保険者については、特定疾病を原因とする場合に限られますから、交通事故による障害では介護保険によるサービスは受けられません。

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Q.第2号被保険者は保険料を納めるのに、サービス利用が特定疾病に限定されているのはなぜですか。

A.介護保険は、誰もが迎える老後の自立を支えるための制度ですから、給付は加齢によって必要となる介護に対して行われます。保険料が40歳以上とされたのは、

  1. 初老期認知症などの加齢による要介護状態の可能性が出てくる年齢であること
  2. 自らの親が要介護状態になる可能性があり、介護保険制度の導入により介護負担の軽減を受ける年齢であること

などが背景となっています。

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Q.申請は、必ず本人または家族が行わなければならないのですか。

A.「要介護要支援認定」の申請は、本人または家族のほかに、指定居宅介護支援事業者(厚生労働省の指定を受けたケアプラン作成機関など)や介護保険施設などが代行して行うことができます。

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Q.緊急な必要から、申請前にサービスを利用したときはどうなるのですか。

A.やむを得ず「要介護認定」の申請前にサービスを利用した場合は、サービス費用の全額がいったん自己負担となります。認定の結果、利用したサービスが必要と認められれば、申請により後から償還払いされます。

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Q.訪問調査の内容はどのようなものですか。

A.心身の状況などの基本調査74項目、概況調査、特記事項について、本人と家族などから聞き取り調査を行います。なお、基本調査は、以下の項目(群)から構成されています。

調査項目
第1 群

【身体機能・起居動作】

  1. 麻痺等の有無(左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、その他(四肢の欠損))
  2. 拘縮の有無(肩関節、股関節、膝関節、その他(四肢の欠損))
  3. 寝返り
  4. 起き上がり
  5. 座位保持
  6. 両足での立位保持
  7. 歩行
  8. 立ち上がり
  9. 片足での立位
  10. 洗身
  11. つめ切り
  12. 視力
  13. 聴力
第2 群

【生活機能】

  1. 移乗
  2. 移動
  3. えん下
  4. 食事摂取
  5. 排尿
  6. 排便
  7. 口腔清潔
  8. 洗顔
  9. 整髪
  10. 上衣の着脱
  11. ズボン等の着脱
  12. 外出頻度
第3 群

【認知機能】

  1. 意思の伝達
  2. 毎日の日課を理解
  3. 生年月日や年齢を言う
  4. 短期記憶
  5. 自分の名前を言う
  6. 今の季節を理解する
  7. 場所の理解
  8. 徘徊
  9. 外出すると戻れない
第4 群

【精神・行動障害】

  1. 物を盗られたなどと被害的になる
  2. 作話
  3. 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になる
  4. 昼夜の逆転がある
  5. しつこく同じ話をする
  6. 大声をだす
  7. 介護に抵抗する
  8. 家に帰る等と言い落ち着きがない
  9. 一人で外に出たがり目が離せない
  10. いろいろなものを集めたり、無断でもってくる
  11. 物を壊したり、衣類を破いたりする
  12. ひどい物忘れ
  13. 意味もなく独り言や独り笑いをする
  14. 自分勝手に行動する
  15. 話がまとまらず、会話にならない
第5 群

【社会生活への適応】

  1. 薬の内服
  2. 金銭の管理
  3. 日常の意思決定
  4. 集団への不適応
  5. 買い物
  6. 簡単な調理
その他

【過去14 日間にうけた特別な医療について】

  1. 点滴の管理
  2. 中心静脈栄養
  3. 透析
  4. ストーマ(人工肛門)の処置
  5. 酸素療法
  6. レスピレーター(人工呼吸器)
  7. 気管切開の処置
  8. 疼痛の看護
  9. 経管栄養
  10. モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
  11. じょくそうの処置
  12. カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

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Q.要介護認定には有効期限があるのでしょうか。

A.高齢者の心身の状況は変化しやすいため、常に適切なサービスが受けられるよう、定期的な見直しを行います。要介護認定の効力は申請のあった日にさかのぼって発生し、通常12ヶ月間有効ですが、要介護状態などによっては3~24か月程度とされることもあります。有効期間を経過するごとに再度、「1申請→2調査→3審査→4認定」の手続きが必要となります。
また、有効期間内であっても、心身の状況が変化した場合などは、要介護認定の見直し(区分変更申請)を申請することができます。

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Q.予防給付になるとどの程度のサービスが利用できますか。

A.標準的な利用例としては下記のとおりです。利用者の心身の状態と目標達成度に応じてサービス計画が月途中でも変わることがあります。

【利用例】

 要支援1要支援2
基本型リハ対応型医療対応型基本型リハ対応型
12312123123
訪問介護週2回程度週1回程度 週2回程度  週3回程度週2回程度 週3回程度週2回程度 
訪問入浴            
訪問看護     週0.5回週1回週1回週1回週1回週1回週1回
訪問リハビリ         週1回週0.5回 
デイサービス
デイケア
     
ショートステイ月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日月2日
福祉用具貸与補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖補助杖

【基本型】

  • 主として、閉じこもり等により廃用症候群なることを予防することを目標に、「訪問系サービス(頻度大)→訪問系サービス(頻度小)・通所系サービス併用→通所系サービス(運動器の機能向上+口腔機能向上)」とサービス内容が移行する(利用例中の1 →2 →3 と移行)ことを基本としている。

【リハ対応型】

  • 医療機関からの退院直後や生活機能が低下した直後に、専門的なリハビリテーションによる介入が短期・集中的に必要な場合を想定し、「基本型」の考え方も踏まえつつ「訪問介護・訪問リハ(短期集中)→訪問リハ→通所リハ」と移行することを基本としている。

【医療対応型】

  • 慢性的な医療ニーズがある場合を想定。(要支援2は、現行の要介護1と同様に、医療対応型を前提としており、訪問看護サービスを全てのモデルに入れている。)

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Q.予防給付の訪問介護は何時間まで利用できますか。

A.予防給付の訪問介護の対象者については、本人が自力で家事等を行うことが困難な場合であって、家族や地域による支え合いや他の福祉施策などの代替サービスが利用できない場合について、適切なケアマネジメントに基づきサービスを提供するものとしています。サービス提供の時間や回数の程度については、利用者の状態の変化、目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更されます。

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Q.予防給付のデイサービスやデイケアは週何回利用できますか。

A.介護予防の通所介護は月額定額で、サービスが過少・過大になってしまうと困るので、地域包括支援センターが関与し、どのサービスが必要かを提案します。ある程度のことは地域包括支援センターが関与しますが、最終的な何回利用するとかという調整は事業者と利用者との間で話し合っていただき、「この状態でしたら週何回が適切ですよ」と利用者に説明の上、納得いただいた上でご利用いただくようになります。単価的には、要支援1の場合はだいたい週1回、要支援2の場合はだいたい週2回、かつ長時間でないサービスということで単価設定されていますが、何回までという制限はありません。

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Q.予防給付になったら現在利用している車いすや電動ベッドなどは借りられなくなりますか。

A.平成18年4月の法改正に伴い、要支援者の自立支援に十分な効果を上げる観点から、特殊寝台(付属品を含む)、車いす(付属品を含む)、床ずれ防止用具及び体位変換器、認知症老人徘徊感知器、移動用リフトは、原則として要介護2以上の方に限定されるようになりました。また、平成24年度からは、自動排泄処理装置も貸与品目になりましたが、これは要介護4以上の方に限られます。ただし、利用者の方の身体状況によっては、介護度に係らず利用できる場合がありますので、担当のケアマネージャーにご相談ください。

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Q.ケアプランは自分でも作成していいのですか。

A.ケアプランは自分で作成することもできますが、その場合は市役所高齢福祉課介護保険係の窓口に届け出て確認を受けることが必要となります。効果的なケアプランを作成するためにも、ケアプラン作成はケアマネジャーに依頼することをおすすめします。

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Q.ケアプランを作成しないでもサービスは利用できますか。

A.ケアプランは必ず作成してください。作成せずにサービスを利用した場合には、サービス費用の全額がいったん自己負担となります。領収書などを市役所高齢福祉課介護保険係の窓口に提出し確認を受けると、保険給付分が後から支給されます。

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Q.ケアマネジャーとはどのような人ですか。

A.ケアマネジャーは、利用者の依頼にもとづいてケアプランを作成したり、サービス事業者との連絡調整を行う専門家です。山陽小野田市の委託を受けて訪問調査も行います。ケアマネジャーの資格は、医師、歯科医師、薬剤師、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、栄養士などの専門職で原則5年以上の実務経験を持つ人のうち、所定の試験に合格し研修を終了した人に与えられます。

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Q.居宅介護支援事業所はどうやって選んだらいいのですか。

A利用者は誰でも良質なサービスが受けられるよう自分で事業所を選ぶことができます。また、ケアマネジャーは介護保険のサービスを利用していく上でのパートナーになります。利用者本人や家族が信頼できるケアマネジャーを選びましょう。もし、不満があるときは、市の介護保険係に相談したり、事業所を変更することもできます。また、市外の事業所を選択することもできます。

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Q.同じサービスでも、利用するサービス事業者によって利用料が異なるのですか。

A.介護サービスの値段を決める介護報酬は上限が定められます。その1割の利用料については、上限額の範囲内で、サービス提供事業者が独自に設定することができます。また、人件費などの違いにより、介護報酬の単価が高く設定される地域があります。さらに、同じサービスでも、早朝や夜間の利用には加算があります。

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Q.限度額を超えてサービスを利用することはできないのですか。

A.要介護状態区分によって決められている支給限度額を超えてサービスを利用することもできますが、超えた分については全額自己負担となります。

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Q.要介護認定を受けても、必要な介護を家族がする場合には、その分の介護保険の給付を現金で受けられますか。

A.介護保険は、従来の家庭介護から、公的サービスを充実させ、社会全体で支える介護への移行を目的としているため、現金給付は原則として行わないことになっています。

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Q.自己負担が高額となったときはどうなりますか。

A.同じ月に受けたサービスの、利用者負担の合計(同じ世帯内に複数の利用者がいる場合は世帯合計)が高額になり限度額を超えた場合、申請により超えた分が「高額介護サービス費」として山陽小野田市から後で支給されます。対象となる方には市から申請書をお送りいたします。初回に一度申請していただきますと、次回からは申請しなくても指定の口座に支給されます。また平成20年4月より、「高額医療・高額介護合算制度」が創設されました。( 詳しくはこちら

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Q.住所地以外の介護サービスは利用できないのですか。

A.申請や認定は住所地の市町村で行いますが、サービスの利用については、他地域のサービス事業でも利用することが可能です。

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Q.支給限度額はすべての在宅介護サービス費用を合計したものになるのですか。

A.在宅サービスは、要介護度の区分により1ヶ月に利用できる限度額が決まっていますが、限度額に算定されるサービスと、限度額とは関係なく単品で利用できるサービスの2種類があります。
⇒〈 居宅サービス上限額

【支給限度額に算定される介護サービス】

訪問・通所サービス区分(介護度により1ヶ月の支給限度額が決められます。)

  • 訪問介護
  • 訪問入浴介護
  • 訪問看護
  • 訪問リハビリテーション
  • 通所介護
  • 通所リハビリテーション
  • 福祉用具貸与
  • 短期入所生活介護
  • 短期入所療養介護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 認知症対応型通所介護
  • 小規模多機能型居宅介護
  • 認知症対応型共同生活介護(短期利用に限る)
  • 複合型サービス
  • 定期巡回・随時対応訪問介護看護

単独で設定される介護サービス

  • 福祉用具購入費・・・・10万円(1年間)
  • 住宅改修費・・・・20万円(改修時の住居について)
  • 居宅療養管理指導
  • 認知症対応型共同生活介護
  • 特定施設入所者生活介護

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Q.介護保険施設への入所は、本人や家族が選ぶことができるのですか。

A.本人や家族が入所する施設を選択して、各施設に直接申し込みをします。ご不明な場合は、市役所介護保険係や担当のケアマネジャーなどにご相談ください。

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Q.特別養護老人ホームの入所は申し込み順ですか。

A 特別養護老人ホームの入所は、申し込み順ではなく、山口県の定めた入所基準に基づいて必要度順に待機者名簿が作成されています。要介護度、介護者の状況、在宅サービスの利用率、特別な事情等による緊急性の判断などにより、優先順位が変わってくることがあります。入所順位は施設ごとに入所検討委員会の合議により公平におこなわれています。

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Q.介護老人保健施設(老人保健施設)とはどういう位置づけの施設ですか。

A 介護老人保健施設は、障害を抱えるお年寄りが自分の家で生活できることを目標にしている施設です。病院での治療は終わったものの、手足の麻痺などいくつかの障害が残っているような場合に、いきなり家に帰って生活することは、本人も家族も不安な場合があります。このような場合に、家に帰る前に、ある一定の期間入所して、家庭での生活が少しでも円滑に快適に過ごせるように、日常生活における歩行や食事や排泄などについての自立機能を高めるための訓練をする施設です。その間、家族の皆さんにも具体的な介護方法や介護用品の活用の仕方なども指導します。そのような観点から、病院から在宅へのかけ橋という意味で、中間施設とも呼ばれています。

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Q.介護療養型医療施設とはどういう位置づけの施設ですか。

A 長期にわたる医学的管理やリハビリテーションを必要とする方、疾病のコントロールや集中的リハビリテーションが必要な方に対して、看護、医学的な管理の下における介護や機能訓練等の医療、日常生活上のお世話を行うことにより、入所されている方が自宅等へ復帰にむけ、できる限り自立した生活を営んでいただく療養環境に配慮した医療施設です。病状が安定期にあり、医学的管理下で長期間にわたる療養や介護が必要な要介護1以上の人が入所できます。医療施設の療養病床の中には医療保険適用の病床と介護保険適用の病床があります。

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Q.ケアハウスとはどういう施設ですか。

A 軽費老人ホームの類型の1つで軽度の身体機能の低下などが認められ、あるいは独立して生活することに不安が認められる者で家族による援助が困難な者が対象。入浴や食事を提供するほか、調理設備も付いています。個別の居室で自立したそれぞれの生活を楽しめます。外出も外食も旅行もできます。利用料は収入等によって異なります。
[介護専用型]要介護者とその配偶者のみを入居対象とする施設が該当する。介護保険の特定施設入所者生活介護の制度を利用して、入浴介助、排泄介助、日常生活動作訓練、洗濯・掃除、その他の自立への支援のサービスを受けられます。
[混合型]60歳以上で自立の方も受け入れる(夫婦の場合は、どちらかが60歳以上であればよい)。住居・食事・入浴つきの集合住宅というイメージ。日常生活の具体的援助、入浴介助等は原則として行わず、介護が必要な場合は外部のホームヘルパーなどを利用する。

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Q.介護保険施設に入所した場合でも、費用の1割を負担するだけでよいのですか。

A.介護保険の施設サービスを利用した場合には、サービス費用の1割負担のほかにも、居室料、食事代や日常生活費(理美容代や教養娯楽費など)を自己負担することになります。なお、居室料や食事代については、世帯の課税状況に応じて軽減措置があります。

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Q.現在施設に入所しているが、更新で要支援になった場合、退所することになるのですか。

A.施設サービスは、要介護認定を受けた方が心身の状態等により在宅での生活が困難となった場合に、長期間自宅から離れ介護施設に入所して受けるサービスです。サービスの利用については、要介護1以上の方を対象としていますので、認定の更新によって要介護から要支援に介護度が変わった場合には、退所していただくことになります。なお、要支援になっても利用できるケアハウス等がありますので、詳しくは施設または市役所介護保険係までお問い合わせください。

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Q.サービス付き高齢者住宅とはどういう施設ですか。

A.平成23年度から新設された高齢者住宅であり、それまでの高齢者円滑入居賃貸住宅(高円賃)、高齢者専用賃貸住宅(高専賃)、高齢者向け優良賃貸住宅(高優賃)の3施設が廃止され、サービス付き高齢者住宅に一本化されたものです。施設には、専門的な資格をもった者が常駐し、安否確認や生活相談などのサービスを受けることができます。また、介護サービスも利用料を払えば利用することができます。

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