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[介護保険-ダウンロード] 事業所のかたへ
ダウンロードして印刷した後、ご記入のうえ窓口に提出してください。
サービス計画関係
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル／148KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル／27KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／166KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／31KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型及び看護小規模多機能型用） [PDFファイル／173KB]
- 居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型及び看護小規模多機能型用） [Wordファイル／48KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用） [PDFファイル／150KB]
- 介護予防サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用） [Wordファイル／46KB]
- 介護予防支援業務委託料請求書(予防給付関係。令和３年１０月分から) [Wordファイル／25KB]
- 介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書(総合事業関係令和３年１０月分から) [Wordファイル／25KB]
認定申請関係
- 要介護認定申請受付票（申請代行で要介護認定申請書を提出する際に添付をお願いしています）
- 介護保険認定情報提供申出書 [PDFファイル／205KB]
- 介護保険認定情報提供申出書 [Wordファイル／33KB](郵送で提出の場合、介護支援専門員証の写しを添付）
- 主治医意見書 [PDFファイル／252KB]
- 主治医意見書 [Wordファイル／83KB]
- 主治医意見書作成料請求書 [PDFファイル／27KB]
- 認定調査業務委託料請求書 [PDFファイル／119KB]
- 認定調査業務委託料請求書 [Wordファイル／29KB]
- 認定調査票（特記事項） [Wordファイル／87KB]
- 認定調査票（特記事項）の入力作業について（PDF）
給付関係
給付費明細
- 介護給付費明細書取下申立書 [PDFファイル／237KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費取下申立書 [PDFファイル／199KB]
（過誤申立は毎月20日までに国保連合会へ報告しています）
住宅改修
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／154KB]
- 住宅改修の承諾書 [PDFファイル]
- 住宅改修理由書 [PDFファイル／139KB]/[Excelファイル／70KB]
福祉用具
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／168KB]
- 福祉用具協議書 [PDFファイル／113KB]/[Excelファイル／75KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与について （PDF）
委任状（支給関係）
施設関係
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル／75KB]
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [Excelファイル／32KB]
- 介護保険住所地特例適用・変更届 [PDFファイル／124KB]
- 介護保険住所地特例適用・変更届 [Wordファイル／50KB
- 事故報告ガイドライン [PDFファイル／157KB]
- 事故報告書 [Excelファイル／34KB]
- 短期入所が認定期間の半数をこえる場合の理由書[PDFファイル／117KB] ／ [Wordファイル／15KB]
- 小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護の連泊利用期間が３か月を超える場合の理由書 [Wordファイル／9KB]
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