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【介護事業所向け】地域密着型サービス事業所指定等の手続きについて
地域密着型サービス事業者の指定等手続きガイドブック
地域密着型サービス事業所に関する指定・指定更新、変更届出、再開・廃止・休止届出等の各種手続きについてまとめたものです。各種手続きの際にご覧ください。
地域密着型サービス事業者指定等手続きガイドブック [PDFファイル／310KB]
【新規または更新】指定地域密着型サービス事業所の指定申請
事業所の新規指定申請は、事前相談の上、事業開始予定日の１月前までに必要書類をそろえて、チェックリストとともに提出してください。
指定更新申請は、有効期間満了日の１月前までに必要書類をそろえて、チェックリストとともに提出してください。
【変更】指定地域密着型サービス事業所の指定内容の変更届出
指定の内容に変更が生じた際は、変更日から１０日以内に書類を提出してください。
【再開・廃止・休止】指定地域密着型サービス事業所の再開・廃止・休止の届出
事業所を廃止または休止しようとする際は、１月前までに書類を提出してください。
また、再開した際は、再開日から１０日以内に書類を提出してください。
申請書・届出書の様式（ダウンロード） ※厚生労働大臣が定める様式に変更しました。
| 様式名 |
様式番号 |
説明 |
ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 指定申請書 | 様式第二号（一） | 新規指定の場合に使用します。 |
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| 指定更新申請書 | 様式第二号（二） | 指定を更新する場合に提出します。 | |
| 変更届出書 | 様式第二号（四） | 指定内容に変更があった場合に提出します。 | |
| 再開届出書 | 様式第二号（五） | 再開の場合に提出します。 | |
| 廃止・休止届出書 | 様式第二号（三） | 廃止または休止の場合に提出します。 | |
| 指定辞退届出書 | 様式第二号（六） | 指定を辞退する場合に使用します。 |
付表 指定に係る記載事項（ダウンロード）
| 様式番号 | サービス種類 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第二号（一） |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
|
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護 | |
| 付表第二号（四） |
認知症対応型通所介護、 |
|
| 付表第二号（五） |
認知症対応型通所介護、 |
|
| 付表第二号（六） |
小規模多機能型居宅介護、 |
|
| 付表第二号（七） |
認知症対応型共同生活介護、 |
|
| 付表第二号（九） |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
|
| 付表第二号（十） | 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス） |
提出書類一覧（チェックリスト）
| 文書名 | 説明 | ダウンロード |
|---|---|---|
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【チェックリスト】 |
新規・更新申請で必要な提出書類をサービスごとに一覧で表示しています。 |
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| 該当事業所提出書類 |
他法令に係る確認書類 他法令に関する状況の申出書 |
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| 新規指定事業所提出書類 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | Word形式 [25KB] |
標準様式
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様式番名 |
様式名 |
ダウンロード |
|---|---|---|
| 標準様式1 |
勤務表 |
Excel形式 [その他のファイル／2.04MB] |
| 標準様式2 |
管理者経歴書 |
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| 標準様式3 |
平面図 |
|
| 標準様式4 |
設備等一覧表 |
Excel形式 [Excelファイル／14KB] |
| 標準様式5 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
Excel形式 [Excelファイル／12KB] |
| 標準様式6 |
誓約書 |
Excel形式 [Excelファイル／26KB] |
| 標準様式7 |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
Excel形式 [Excelファイル／11KB] |
| 参考様式 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙様式 |
令和６年４月 Excel形式 [Excelファイル／499KB] |
| 協力医療機関に関する届出書 | Excel形式 [Excelファイル／49KB] |
介護給付費算定に係る体制等に関する（加算及び減算）届出について
新たに加算を算定する場合や加算を変更する場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書とともに介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び添付書類を提出してください。
業務管理体制整備届
届出先は各事業者が運営する事務所等の所在地により異なります。
地域密着型サービス事業のみを行う事業者（法人）で、事業所等が山陽小野田市内にのみ所在する事業者は、山陽小野田市へ届出が必要です。
届出様式（ダウンロード）
業務管理体制整備・区分変更届（新規介護サービス事業者・届出先変更） [Excelファイル／131KB]
業務管理体制変更届（届出事項の変更） [Excelファイル／41KB]
地域密着型通所介護の事業所算定体制確認票（指定手続きの簡素化）
地域密着型通所介護の指定同意に関する協定により、山陽小野田市に所在する地域密着型通所介護事業所は、山陽小野田市から指定を受けた時点で、宇部市からも指定を受けたとみなされ、宇部市の被保険者のサービス利用が可能となります。宇部市に所在する地域密着型通所介護事業所も同様の扱いとなります。
なお、介護予防・生活支援サービス（総合事業）事業所の指定は、各市で指定手続きが必要となりますので、ご注意ください。
山陽小野田市に所在する事業所が宇部市の被保険者を受け入れる場合
宇部市へ指定申請・変更届の提出は不要ですが宇部市へ下記書類１、２を、山陽小野田市へ下記書類２を提出してください。
１ 事業所算定体制確認票（山陽小野田市事業所用） [Excelファイル／19KB]令和６年４月
１ 事業所算定体制確認票（山陽小野田市事業所用） [Excelファイル／20KB]令和６年６月以降
※事業所算定体制確認票の内容に変更があった際は、その都度、提出をお願いします。提出がない場合は、国保連合会への請求が通らないこともありますのでご注意ください。
２ 地域密着型通所介護の利用者内訳確認票【山陽小野田市事業所用】 [Excelファイル／11KB]
※宇部市と山陽小野田市の利用者内訳の推移を確認するため、6月に1度提出をお願いします。
宇部市に所在する事業所が山陽小野田市の被保険者を受け入れる場合
山陽小野田市へ指定申請・変更届の提出は不要ですが、山陽小野田市へ下記書類３、４を、宇部市へ下記書類４を提出してください。
３ 事業所算定体制確認票（宇部市事業所用） [Excelファイル／19KB]令和６年４月
３ 事業所算定体制確認票（宇部市事業所用） [Excelファイル／20KB]令和６年６月以降
※事業所算定体制確認票の内容に変更があった際は、その都度、提出をお願いします。提出がない場合は、国保連合会への請求が通らないこともありますのでご注意ください。
４ 地域密着型通所介護の利用者内訳確認票【宇部市事業所用】 [Excelファイル／11KB]
お泊りデイサービス
「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」に沿って宿泊サービスを提供する場合は、届出が必要です。
◇開始届出
宿泊サービスを提供する場合は、宿泊サービスの内容を宿泊サービスの提供開始前に当該指定地域密着型通所介護事業者等に係る指定を行った市へ届け出してください。
◇変更届出
届け出た内容に変更があった場合は、変更の事由が生じてから１０日以内に市へ届け出してください。
◇休止・廃止届出
指定地域密着型通所介護事業者等は、当該宿泊サービスを休止又は廃止する場合には、その休止又は廃止の日の１月前までに市へ届け出してください。
○提出書類
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する開始・変更・休止廃止届出書
添付書類（運営規程、勤務表、平面図等）
届出様式
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