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高額療養費の支給

 高額療養費の支給

1か月間(同じ月内)の医療費の自己負担額が高額になったとき、次に該当する場合は窓口にて申請してください。

認められれば、限度額を超えた額を高額療養費として後日支給します。

○申請に必要なもの……保険証、領収書、世帯主の印判、振込口座のわかるもの

○申請場所……国保年金課国保係、山陽総合事務所市民窓口課、南支所、埴生支所

※保険料に未納がある世帯の方は、未納保険料に充当させていただく場合があります

 

厚生労働省ホームページ:高額療養費制度を利用される皆さまへ (外部サイト)

1 70歳未満の場合

下記の自己負担限度額を超えた分が支給されます。

<自己負担限度額>

適用区分

 

所得区分※1

自己負担限度額

3回目まで

4回目以降※3

総所得金額等901万円超

252,600円+ (医療費の総額-842,000円)×1%

140,100円

総所得金額等600万円超901万円以下

167,400円+ (医療費の総額-558,000円)×1%

93,000円

総所得金額等210万円超600万円以下

80,100円+ (医療費の総額-267,000円)×1%

44,400円

総所得金額等210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯※2

35,400円

24,600円

 ※1 同一世帯のすべての国保被保険者について、それぞれの総所得金額から33万円を引いた額の合計額。所得の申告がないと、「適用区分ア」とみなされます。

※2 同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する方。

※3 過去12か月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の限度額。

☆ 山口県内の住民票異動であれば、高額療養費の上限額支払い回数(上記“4回目以降”になるための回数)を通算できる場合があります。

【自己負担額の計算の方法】

1 月ごとの受診について個人で計算します。

2 病院・診療所ごとに計算します。

3 同じ医療機関でも、入院・外来は別に計算します。

4 同じ医療機関でも、歯科は別に計算します。

5 入院時の食事代や保険適用ではない差額ベッド代などは、支給の対象外です。

※それぞれの支払いが21,000円未満の場合、高額療養費の合算対象となりません。

 ・世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同一世帯で1か月につき21,000円以上の自己負担が複数あった場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が後日支給されます。

・入院する場合、高額な外来療養を受ける場合

事前に「限度額適用認定証」または、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、病院に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。必要な方は申請してください。

○申請に必要なもの・・・保険証、世帯主の印判

○申請場所・・・国保年金課国保係、山陽総合事務所市民窓口課、南支所、埴生支所

※保険料に未納がある世帯の方は、認定証を交付できない場合があります。

※限度額は、病院ごと、入院・外来ごとの適用となります。同じ月に複数の医療機関等を受診された場合、年間4か月以上高額療養費に該当している場合は、改めて高額療養費の申請が必要となる場合があります。申請が必要な場合は、後日お知らせをお送りします。

※住民税非課税世帯の方は、併せて交付します「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示により、入院時食事療養費が減額されます。詳しくは下記(「・入院時食事療養費」)をご覧ください。

・入院時食事療養費

入院時食事療養費は、診療や薬にかかる費用とは別に、1食分として定められた標準負担額を自己負担し、残りは国民健康保険が負担します。

<入院時の食事代の標準負担額(1食あたり)>

適用区分ア、イ、ウ、エ

460円

住民税非課税世帯 90日までの入院

210円

 90日を超える入院(過去12か月)【注1】申請により160円

【注1】減額認定の申請を行った月から12か月以内に入院が90日を超えましたら、以下の書類がそろい次第、すぐに申請してください。申請が遅れた場合、一部減額されない食事代をご負担いただくこととなりますので、ご注意ください。

○必要なもの……保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、入院日数が91日以上であることが確認できるもの(病院の領収書、入院証明書など)、印判、振込口座がわかるもの(差額支給の申請をされる場合)

2 70歳以上75歳未満の場合

<自己負担限度額>

適用区分

 

所得区分

自己負担限度額

3回目まで

4回目以降※2

現役並み3

課税所得690万円以上

252,600円+ (医療費の総額-842,000円)×1%

140,100円

現役並み2

課税所得380万円以上※1

167,400円+ (医療費の総額-558,000円)×1%

93,000円

現役並み1

課税所得145万円以上※1

80,100円+ (医療費の総額-267,000円)×1%

44,400円

※1 70歳以上の方の収入の合計が383万円未満(世帯に2人以上の場合は520万円未満)であれば、収入額の申請により適用区分が「一般」になります。 

※2 過去12か月間(1年間)に3回以上同一世帯で自己負担限度額の上限に達した場合の限度額。

適用区分

外来(個人単位)の限度額

世帯単位の限度額(入院+外来)

一般

18,000円

(年間上限14.4万)

57,600円

〈4回目以降:44,400円〉

低所得2※3

8,000円

24,600円

低所得1※4

8,000円

15,000円

※3「低所得2」とは、同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税の世帯に属する方。(低所得1以外の方)

※4「低所得1」とは、同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円になる方。

☆ 山口県内の住民票異動であれば、高額療養費の上限額支払い回数(上記“4回目以降”になるための回数)を通算できる場合があります。

【自己負担額の計算の方法】 

1 月ごとの受診について個人で計算します。

2 一般、低所得の方の外来は個人単位でまとめて計算します。

3 入院を含む自己負担額は世帯単位で合算して計算します。

4 病院・診療所、歯科の区別なく合算して計算します。

5 入院時食事療養費や、保険適用ではない差額ベッド代などは支給の対象外です。

 

 ・入院する場合、高額な外来療養を受ける場合 (現役並み2・1、低所得2・1の方が対象です)

事前に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、病院に提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。必要な方は申請してください。

○申請に必要なもの・・・保険証、世帯主の印判

○申請場所・・・国保年金課国保係、山陽総合事務所市民窓口課、南支所、埴生支所

※保険料に未納がある世帯の方は、認定証を交付できない場合があります。

※限度額は、病院ごと、入院・外来ごとの適用となります。同じ月に複数の医療機関等を受診された場合、年間4か月以上高額療養費に該当している場合は、改めて高額療養費の申請が必要となる場合があります。申請が必要な場合は、後日お知らせをお送りします。

※低所得2・1の方は、認定証の提示により、入院時食事療養費も減額されます。

・入院時食事療養費

入院時食事療養費は、診療や薬にかかる費用とは別に1食分として定められた標準負担額を自己負担し、残りは国民健康保険が負担します。

<入院時食事療養費の標準負担額(1食あたり)>

現役並み3・2・1、一般

460円

低所得2 90日までの入院

210円

 90日を超える入院(過去1か月)【注1】申請により160円
低所得1

100円

【注1】減額認定の申請を行った月から12か月以内に入院が90日を超えましたら、以下の書類がそろい次第、すぐに申請してください。申請が遅れた場合、一部減額されない食事代をご負担いただくこととなりますので、ご注意ください。

○必要なもの……保険証、限度額適用・標準負担額減額認定証、入院日数が91日以上であることが確認できるもの(病院の領収書、入院証明書など)、印判、振込口座がわかるもの(差額支給の申請をされる場合)

・75歳になる月の自己負担限度額について

75歳に到達する月は、誕生日前の国民健康保険制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。 

3 70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合は、合算することができます。

 1)まず70歳以上75歳未満の人について高額療養費を計算し、70歳以上75歳未満の人の世帯単位の自己負担額を算出します。

2)そして、70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額とそれぞれ合算し、70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を超えた額を高額療養費として支給します。

4 厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

下記に該当する特定疾病の方は、自己負担限度額が1つの医療機関につき1か月10,000円までとなります。(70歳未満の慢性腎不全の方で、適用区分アまたはイの人は1か月20,000円までとなります。)

該当する方は、「特定疾病療養受療証」を交付しますので、保険証と世帯主の印判及び診断書等をご用意し、国保年金課国保係、山陽総合事務所市民窓口課で申請してください。(山陽総合事務所で申請された場合は、後日郵送となります。)

1 人工透析を必要とする慢性腎不全

2 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)

3 血液凝固因子製剤の投与に原因するHIV感染症

  5 介護保険の受給者がいる場合(高額医療・高額介護合算制度)

年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の両方の自己負担額を合算し、その額が年間の限度額を超えた場合は、申請により限度額を超えた額を高額介護合算療養費として後日支給します。(該当者には、お知らせいたします。)

〈高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額:8月~翌年7月)〉

 70歳未満

所得区分※1

算定基準額

総所得金額等901万円超

212万円

総所得金額等600万円超901万円以下

141万円

総所得金額等210万円超600万円以下

67万円

総所得金額等210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

※1 同一世帯のすべての国保被保険者について、それぞれの総所得金額から33万円を引いた額の合計額。

 

70歳以上75歳未満

所得区分

算定基準額

現役並み3

212万円

現役並み2

141万円

現役並み1

67万円

一般

56万円

低所得2

31万円

低所得1

19万円