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【介護事業所向け】介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業所指定等の手続きについて

介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業者の指定等手続きガイドブック

 指定介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業所に関する指定・指定更新、変更届出、再開・廃止・休止届出等の各種手続きについてまとめたものです。各種手続きの際にご覧ください。

 介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業者指定等手続きガイドブック [Wordファイル/68KB]

【新規または更新】指定介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業所の指定申請

 事業所の新規指定申請は、事前相談の上、事業開始予定日の1月前までに必要書類をそろえて、事業者チェック表とともに提出してください。
 指定更新申請は、有効期間満了日の1月前までに必要書類をそろえて、事業者チェック表とともに提出してください。

【変更】指定介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業所の指定内容の変更届出

 指定の内容に変更が生じた際は、変更日から10日以内に書類を提出してください。
 ただし、介護給付費算定に係る体制等に関する届出は、毎月15日以前の届出は翌月から、16日以降の届出は翌々月から算定開始となります。

【再開・廃止・休止】指定介護予防・生活支援サービス(総合事業)事業所の再開・廃止・休止の届出

 事業所を廃止または休止しようとする際は、1月前までに書類を提出してください。
 また、再開した際は、再開日から10日以内に書類を提出してください。

申請書・届出書の様式(ダウンロード)

 

様式番号

説明

ダウンロード
指定(指定更新)申請書要綱様式第1号新規または更新指定の場合に使用します。

Excel形式 [26KB]

変更届出書要綱様式第3号指定内容に変更があった場合に提出します。Excel形式 [22KB]
廃止・休止・再開届出書要綱様式第4号廃止・再開・休止の場合に提出します。

Word形式 [16KB]

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付表(ダウンロード)

様式名付表番号説明ダウンロード
事業所の指定に係る記載事項付表1

予防給付型(訪問介護相当サービス)・生活維持型1(訪問型サービスA)

Excel形式 [21KB]
付表2

予防給付型(通所介護相当サービス)・生活維持型(通所型サービスA)・短時間型(通所型サービスA)

Excel形式 [17KB]

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提出書類一覧(事業者チェック表)

文書名説明ダウンロード
総合事業サービス等に係る訪問系提出書類一覧

新規・更新申請で必要な提出書類をサービスごとに一覧で表示しています。

Excel形式 [36KB]
 
総合事業サービス等に係る通所系提出書類一覧

新規・更新申請で必要な提出書類をサービスごとに一覧で表示しています。

 

参考様式

様式名

説明

ダウンロード

参考様式1

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

Excel形式 [27KB]
参考様式2

経歴書

Excel形式 [16KB]

参考様式3

事業所平面図

Excel形式 [12KB]

参考様式4

設備・備品等一覧表

Excel形式 [12KB]
参考様式5

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

Excel形式 [11KB]
参考様式6

誓約書

Word形式 [33KB]
参考様式7第1号事業給付費算定に係る体制等状況一覧表及び別紙様式Excel形式 [38KB]
参考様式8サービス提供実施単位一覧表Word形式 [37KB]

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サービス提供体制強化加算

届出

サービス種類様式名・添付書類名等ダウンロード
総合事業訪問系・通所系サービス提供強化加算届出書Excel形式 [16KB] 

 添付書類

  サービス提供体制強化加算に関する確認書 [Excelファイル/79KB]

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介護職員処遇改善加算に係る届出等

届出

届出種別提出期限様式等ダウンロード
新規・継続

新規の場合
加算を算定する月の前々月末まで

継続の場合
加算申請をする前年度の2月末まで

処遇改善加算誓約書

WORD形式 [32KB]

処遇改善加算届出書(事業所・法人単位用)

WORD形式 [35KB]

処遇改善計画書(別紙様式2)

WORD形式 [25KB]
別紙様式2(添付書類1~3)Excel形式 [59KB]

処遇改善加算確認票

WORD形式 [18KB]
変更変更後すみやかに提出

処遇改善加算変更届

WORD形式 [49KB]

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実績報告

 介護職員処遇改善加算を算定している事業所は、毎年7月末までに実績報告書の提出が必要です。

報告種別提出期限様式等ダウンロード
通常(※1)7月末

実績報告書

別紙様式3 [Wordファイル/65KB]
添付様式(実績報告用)添付書類1~3 [Excelファイル/54KB]
事業所を廃止する場合

最終の加算の支払い(※2)があった月の翌々月の末日

同上同上
事業所を休止する場合最終の加算の支払い(※2)があった月の翌々月の末日同上同上
※1 加算算定期間が3月で終了する事業所
※2 国保連合会から事業所への支払い

介護職員等特定処遇改善加算

 介護職員等特定処遇改善加算については、こちらのページをご覧ください。

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