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【介護事業所向け】地域密着型サービス事業所指定等の手続きについて
地域密着型サービス事業者の指定等手続きガイドブック
地域密着型サービス事業所に関する指定・指定更新、変更届出、再開・廃止・休止届出等の各種手続きについてまとめたものです。各種手続きの際にご覧ください。
地域密着型サービス事業者指定等手続きガイドブック [Wordファイル／94KB]
【新規または更新】指定地域密着型サービス事業所の指定申請
事業所の新規指定申請は、事前相談の上、事業開始予定日の１月前までに必要書類をそろえて、事業者チェック表とともに提出してください。
指定更新申請は、有効期間満了日の１月前までに必要書類をそろえて、事業者チェック表とともに提出してください。
【変更】指定地域密着型サービス事業所の指定内容の変更届出
指定の内容に変更が生じた際は、変更日から１０日以内に書類を提出してください。
【再開・廃止・休止】指定地域密着型サービス事業所の再開・廃止・休止の届出
事業所を廃止または休止しようとする際は、１月前までに書類を提出してください。
また、再開した際は、再開日から１０日以内に書類を提出してください。
申請書・届出書の様式（ダウンロード）
| 様式名 | 様式番号 | 説明 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 新規指定申請書 | 規則様式第1号 | 新規指定の場合に使用します。 | |
| 変更届出書 | 規則様式第2号 | 指定内容に変更があった場合に提出します。 | Eｘcel形式 [23KB] |
| 再開届出書 | 規則様式第3号 | 再開の場合に提出します。 | |
| 廃止・休止届出書 | 規則様式第4号 | 廃止･休止の場合に提出します。 | |
| 更新申請書 | 規則様式第6号 | 更新申請の場合に使用します。 | Eｘcel形式 [28KB] |
付表（ダウンロード）
| 付表番号 | サービス種類 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表1 | 夜間対応型訪問介護 | |
| 付表2-1 | 認知症対応型通所介護、 | |
| 付表2-2 | 認知症対応型通所介護、 | |
| 付表3 | 小規模多機能型居宅介護、 | |
| 付表4 | 認知症対応型共同生活介護、 | |
| 付表5 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 付表6 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 付表7 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 付表8 | 看護小規模多機能型居宅介護 | |
| 付表9 | 地域密着型通所介護 |
提出書類一覧（事業者チェック表）
| 文書名 | 説明 | ダウンロード |
|---|---|---|
【事業者チェック表】地域密着型サービス等の指定申請に係る 提出書類一覧（事業種別） | 新規・更新申請で必要な提出書類をサービスごとに一覧で 表示しています。 （他法令に関する状況の申出書の参考様式を含む） | Eｘcel形式 [181KB] |
参考様式
様式番名 | 様式名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 参考様式1 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | Eｘcel形式 [27KB] |
| 参考様式2 | 管理者経歴 | |
| 参考様式3 | 事業所平面図 | |
| 参考様式4 | 設備・備品等一覧表 | Eｘcel形式 [12KB] |
| 参考様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Eｘcel形式 [11KB] |
| 参考様式6-1 | 誓約書（介護予防なし） | Word形式 40KB] |
| 参考様式6-2 | 誓約書（介護予防あり） | Word形式 46KB] |
| 参考様式7 | 介護支援専門員一覧 | Eｘcel形式 [11KB] |
| 参考様式8 | サービス提供実施単位一覧表 | Word形式 [37KB] |
| 参考様式9 | 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ） | |
| 参考様式10 | 運営推進会議、介護・医療連携推進会議の構成員 | |
| 参考様式11 | 居室面積等一覧表 |
介護給付費算定に係る体制に関する（加算及び減算）届出について
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び添付書類を、事業所の指定を受ける場合は指定申請書、事業所の指定を受けたときから算定体制を変更する場合は変更届出書（その他の項目）とともに提出してください。
| サービス種類 | 届出受理日 | 算定開始日 |
|---|---|---|
| 毎月15日以前 | 翌月 |
| 毎月16日以降 | 翌々月 | |
| 毎月1日 | この月 |
| 毎月2日以降 | 翌月 |
※単位数減の場合は、早くに加算取り下げの届出を行い、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から、その算定を行わないこと。
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel形式 [102KB] |
| 別紙様式（加算に係る添付様式） | Excel形式 [164KB] |
サービス提供体制強化加算
届出
| サービス種類 | 様式名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-12 [Excelファイル／38KB] |
| 夜間対応型訪問介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-8 [Excelファイル／36KB] |
| 認知症対応型通所介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-9 [Excelファイル／33KB] |
| 地域密着型通所介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-4 [Excelファイル／34KB] |
| 小規模多機能型居宅介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-10 [Excelファイル／35KB] |
| 認知症対応型共同生活介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-11 [Excelファイル／34KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-6 [Excelファイル／45KB] |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | サービス提供強化加算届出書 | 別紙12-13 [Excelファイル／35KB] |
添付書類
サービス提供体制強化加算に関する確認書 [Excelファイル／79KB]
介護職員処遇改善加算に係る届出等
届出
| 届出種別 | 提出期限 | 様式等 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 新規・継続 | 新規の場合 継続の場合 | 処遇改善加算誓約書 | Word形式 [32KB] |
処遇改善加算届出書（事業所・法人単位用） | Word形式 [35KB] | ||
処遇改善計画書（別紙様式２） | Word形式 [25KB] | ||
別紙様式２（添付書類１～３） | Excel形式 [59KB] | ||
処遇改善加算確認票 | Word形式 [18KB] | ||
| 変更 | 変更後すみやかに提出 | 処遇改善加算変更届 | Word形式 [49KB] |
実績報告
介護職員処遇改善加算を算定している事業所は、毎年7月末までに実績報告書の提出が必要です。
| 報告種別 | 提出期限 | 様式等 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 通常（※1） | ７月末 | 実績報告書 | Word形式 [49KB] |
| 実績報告（別紙様式３） | Word形式 [65KB] | ||
| 別紙様式３（添付書類１～３） | Excel形式 [54KB] | ||
| 事業所を廃止する場合 | 最終の加算の支払い（※2）があった月の翌々月の末日 | 同上 | 同上 |
| 事業所を休止する場合 | 最終の加算の支払い（※2）があった月の翌々月の末日 | 同上 | 同上 |
- ※1 加算算定期間が３月で終了する事業所
- ※2 国保連合会から事業所への支払い
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算については、こちらのページをご覧ください。
業務管理体制整備届
届出先は各事業者が運営する事務所等の所在地により異なります。
地域密着型サービス事業のみを行う事業者（法人）で、事業所等が山陽小野田市内にのみ所在する事業者は、山陽小野田市へ届出が必要です。
届出様式（ダウンロード）
業務管理体制整備・区分変更届（新規介護サービス事業者・届出先変更） [Excelファイル／130KB]
業務管理体制変更届（届出事項の変更） [Excelファイル／41KB]
地域密着型通所介護の事業所算定体制確認票（指定手続きの簡素化）
地域密着型通所介護の指定同意に関する協定により、山陽小野田市に所在する地域密着型通所介護事業所は、山陽小野田市から指定を受けた時点で、宇部市からも指定を受けたとみなされ、宇部市の被保険者のサービス利用が可能となります。宇部市に所在する地域密着型通所介護事業所も同様の扱いとなります。
なお、介護予防・生活支援サービス（総合事業）事業所の指定は、各市で指定手続きが必要となりますので、ご注意ください。
山陽小野田市に所在する事業所が宇部市の被保険者を受け入れる場合
宇部市へ指定申請・変更届の提出は不要ですが宇部市へ下記書類１、２を、山陽小野田市へ下記書類２を提出してください。
１ 事業所算定体制確認票（山陽小野田市事業所用） [Excelファイル／12KB]
※事業所算定体制確認票の内容に変更があった際は、その都度、提出をお願いします。提出がない場合は、国保連合会への請求が通らないこともありますのでご注意ください。
２ 地域密着型通所介護の利用者内訳確認票【山陽小野田市事業所用】 [Excelファイル／11KB]
※宇部市と山陽小野田市の利用者内訳の推移を確認するため、6月に1度提出をお願いします。
宇部市に所在する事業所が山陽小野田市の被保険者を受け入れる場合
山陽小野田市へ指定申請・変更届の提出は不要ですが、山陽小野田市へ下記書類３、４を、宇部市へ下記書類４を提出してください。
３ 事業所算定体制確認票（宇部市事業所用） [Excelファイル／17KB]
※事業所算定体制確認票の内容に変更があった際は、その都度、提出をお願いします。提出がない場合は、国保連合会への請求が通らないこともありますのでご注意ください。
４ 地域密着型通所介護の利用者内訳確認票【宇部市事業所用】 [Excelファイル／11KB]
